UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

DISCIPLINA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

DISCIPLINA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

Identificação da Disciplina: Otorrinolaringologia 

Semestre: 6o

PROFESSOR:

Prof. Dr. Victor Campelo

NÍVEL: graduação em medicina. Aula ministrada para banca examinadora de concurso para professor adjunto da Universidade Estadual do Piauí.

DURAÇÃO: 50 minutos

SÚMULA:

Serão abordadas nessa aula as lesões benignas da laringe mais prevalentes: lesões inflamatórias benignas, lesões estruturais mínimas e lesões tumorais. As lesões neurológicas e as laringites agudas e crônicas serão abordadas em outra aula.      

OBJETIVOS DA AULA:

CONHECIMENTOS:

Ao final da aula, o aluno deverá ser capaz de:

a)      identificar a normalidade das funções da laringe;

b)      Identificar as lesões benignas da laringe mais comuns e estabelecer o seu diagnóstico nosográfico e diretrizes de tratamento;

c)      Conhecer os fatores de risco e ações preventivas ao câncer de laringe, com especial ênfase ao combate ao tabagismo;

d)      Identificar as alterações clínicas e macroscópicas que levam a suspeita de lesões malignas da laringe;

e)      Conhecer os tipos histológicos mais comuns de câncer de laringe;

f)       Conhecer os princípios do estadiamento do câncer de laringe visando a escolha adequada do tratamento e definição do prognóstico;

g)      Conhecer os princípios básicos do tratamento e reabilitação dos pacientes com câncer de laringe;

ORGANIZAÇÃO SEQÜENCIAL DOS CONTEÚDOS:

• Revisão resumida da anatomia da laringe e fisiologia da fonação

LESÕES BENIGNAS E MALIGNAS DA LARINGE

Funções da Laringe

nDescrever as principais funções da laringe: Fonação, respiração, tosse (proteção), deglutição e esforço (Valsalva)

Anatomia da Laringe

n3 regiões: descrever a compartimentalização da laringe, chamando a atenção para sua importância no como barreira de disseminação das lesões laríngeas. Descrever a irrigação linfática com distribuição em ampulheta.

–Supraglote

nRica drenagem linfática

–Glote

–Subglote

Musculatura Intrínseca: descrição suscinta da ação da musculature intrínseca da laringe

nAdutores

–Ariaritenóideos

–Cricoaritenóideo lateral

–Tireoaritenóideo

nAbdutores

–Cricoaritenóideo posterior

nTensão e alongamento

–Cricotireóideo

nTensão e encurtamento

–Tireoaritenóideo

Estrutura de Camadas da Prega Vocal

nEpitélio escamoso estratificado

Prega Vocal

nEpitélio

nLâmina Própria

–Camada Superficial à Espaço de Reinke – fina rede de fibras colágenas

–Camada intermediária –solta e flexível à fibras elásticas

–Camada profunda

nMúsculo vocal

Produção do som:  discorrer sobre a importância da estrutura em camadas da prega vocal para a manutenção dos mecanismos de produção do som.

nPassagem do fluxo aéreo

nOnda mucosa

nCiclo vibratório

nOnda sonora

nIntensidade do som

nFrequência de vibração

Voz

Demonstrar a fonação e ciclo vibratório das cordas vocais

Classificação das lesões mais comuns da laringe

Discorrer suscintamente sobre a etiologia, quadro clínico, laringoscopia e tratamento das principais lesões benignas da laringe

–Lesões inflamatórias benignas

nNódulos vocais

nPólipo

nEdema de Reinke

nCisto de retenção

nGranuloma

–Lesões estruturais mínimas

nCisto epidermóide

nSulco vocal

nPonte mucosa

nMicroweb

–Lesões tumorais

nPré-neoplásicas

nNeoplasias malignas

LESÕES MALIGNAS  DA LARINGE

Introdução

–câncer glótico - 55 a 80%

–Supraglótico - 15 a 50%

–Subglótico, um tumor bem menos freqüente, varia ao redor de 1 a 5%.

nCEC (tipo histológico mais comum)

nLaringectomias Parciais X Totais

Epidemiologia

nfreqüência em homens de meia idade, em torno de 5:1

nmais comum entre 40 e 69 anos (pico na 7a década).

nNão há predominância racial definida

Fatores de risco:

            Enfatizar o papel do tabagismo como principal fator de risco para o câncer de laringe.

nÁlcool: ação sinérgica com o tabaco

nexposição ocupacional (níquel, asbesto e gás mostarda, pó de madeira)

nradiação ionizante

nFatores não tão bem estabelecidos

–infecções virais (HPV)

–dieta ou deficiência vitamínica

–DRGE

–fatores individuais (genéticos e imunodepressão).

–queimaduras (cáusticas em especial),

Lesões pré-neoplásicas

nLeucoplasias

nHiperplasias

nQueratose, com ou sem atipia

nDisplasias

–A transição para carcinoma in situ é verificada pela intensificação da displasia, perda da estratificação, mas sem invasão do estroma.

Forma de apresentação

n60% só tem acometimento local

n25% comprometimento local + linfonodos cervicais

nMetástase linfática como primeiro sinal:

–Supraglótico: 30 a 40%

–Subglótico: 20 a 25%

–Glótico: raro

n15%  metástases à distância.

nDois focos primários (sincrônicos) em torno de 5 a 35% dos casos,

Histologia

nO tipo mais frequente de tumor MALIGNO é o carcinoma epidermóide (CEC),

–90% dos tumores laríngeos.

Imunogenética

            Expor o papel atual e perspectivas do uso futuro da dosagem de proto-oncogenes no diagnóstico, prognóstico e avaliação da extensão dos tumores de laringe.

Manifestações clínicas

Descrever as principais manifestações clínicas do câncer de laringe segundo o estadiamento e localização do tumor.

Supra glóticos:

nDisfagia é a queixa principal

nDisfonia – tumor mais avançado ("voz abafada")

nDor, sensação de corpo estranho ou otalgia.

nDevido à rica drenagem linfática, a metástase cervical é precoce.

–T1: irritação faríngea,

–T2: dor faríngea, disfonia discreta,

–T3: disfonia, dor, odinofagia, massa cervical,

–T4: anteriores mais disfagia, dispnéia, otalgia.

Manifestações clínicas

Glóticos:

n Rouquidão é o primeiro sintoma

– a voz áspera, jamais melhorando

nA metástase cervical é tardia.

–T1: disfonia,

–T2: disfonia acentuada, irritação faringe,

–T3: massa cervical, voz soprosa,

–T4: anteriores mais disfagia, dispnéia, otalgia e tosse.

Manifestações clínicas

Subglóticos:

nA principal característica é a obstrução das vias aéreas com dispnéia e estridor expiratório, quando ocorre diminuição de 1/3 da luz laríngea.

ndiagnóstico é tardio.

–T1: sem sintomas,

–T2: discretos sintomas locais,

–T3: dispnéia progressiva, disfonia,

–T4: dispnéia acentuada, disfagia, otalgia, massa cervical, ausência de crepitação laringea.

Exame físico

nPalpação do pescoço:

–revela a infiltração local e a presença, localização e fixação de linfonodos cervicais

–Crepitação laríngea: ausência sugere infiltração pós-cricóidea ou retrofaríngea.

Propedêutica

Discutir a indicação dos principais exames complementares e a seqüência de investigação diagnóstica e de estadiamento dos tumores de laringe.

nO exame endoscópico: o mais importante para avaliação diagnóstica.

–câncer glótico, em sua fase inicial: uma lesão séssil, exofítica, de regra em metade anterior de corda vocal (75%), aspecto vegetante, ulcerada ou não, pseudopapilomatosa, verrucosa, leucoplásica

–o grande sinal, em termos prognósticos: limitação ou ausência de mobilidade da corda vocal.

O que fazer quando se suspeita de câncer de laringe?

nBiópsia com estudo histopatológico

nEstadiamento após a confirmação histológica

nTratamento só deve ser realizado após adequado estadiamento

Estadiamento

            Descrever as etapas do estadiamento e fatores importantes.  Orientar a utilização do sistema TNM. Não deverá ser dada ênfase na aula a uma descrição detalhada do estadiamento TNM, orientando a possibilidade de consulta às tabelas posteriormente.

nTC ou RNM de pescoço: avaliação do tamanho e extensão do tumor, bem como invasões.

nRX tórax

nendoscopia digestiva alta (principalmente para esôfago)

nOutros exames a depender das manifestações clínicas

–TC cerebral

–Broncoscopia

–PET-Scan

TC e RNM

Comportamento tumoral

Discutir os fatores anatômicos relacionados à extensão e propagação dos tumores de laringe

DRENAGEM LINFÁTICA:  

nPredominantemente ipsilateral, exceto na subglote e espaço pré-epiglótico.

nA drenagem linfática da borda livre da corda vocal  é mínima.

nA região supraglótica é a que apresenta maior tendência à metastatização

ndistribuição em ampulheta dos linfáticos

Comportamento tumoral

ESPAÇOS LARÍNGEOS:

nBarreiras para a contenção dos tumores:

–Os espaços pré-epiglótico e para-glótico

Tratamento
Focar a discussão do tratamento nas medidas de prevenção primária e secundária, principalmente relacionado ao problema do tabagismo.

Discorrer brevemente sobre o tratamento do câncer de laringe,  definindo as diretrizes básicas do tratamento sem o detalhamento das técnicas cirúrgicas empregadas.

Como reduzir a morbi-mortalidade do câncer de laringe?

nPrevenção.

nDiagnóstico precoce

nProtocolos de preservação de órgãos

Combate ao tabagismo

nPrevalência

Tratamento

Região Supraglótica

nCirurgia + esvaziamento cervical seletivo bilateral + RDT associada

Tratamento

nGlótico:

nT1,     T2: Cirurgia ou RDT

nT3 e T4: Cirurgia + RDT

n          *T3-T4            esvaziamento seletivo II, III, IV ipsilateral

nSubglótico:

n          Laringectomia total

n          *Esvaziamento nível II, II, IV bilateral, mesmo N0

nRDT associada

Considerações finais

nBreve resumo sobre o tema abordado da aula.

PROCEDIMENTOS DIDÁTICOS:

Aula expositiva para toda a turma

Aula prática – Sexta-feira das 14h às 16 hs no ambulatório do Hospital Getúlio Vargas

Grupos de discussão pela internet

• Prática: A turma será dividida em turmas que através de rodízio terão acesso ao ambulatório do Serviço de Otorrinolaringologia. O aluno deverá acompanhar estas atividades em um primeiro momento e, após, será encorajado a integrar-se, sempre que possível e sob supervisão, a alguma delas.
• Ambiente de sala de aula virtual com as seguintes ferramentas (internet): A utilização dos recursos disponíveis na Internet (apesar de empregarem tecnologias simples, como as listas de discussão), é importante para o desenvolvimento de aspectos relacionados ao lado cognitivo e para estimular o processo de expressão.
  • Grupo de discussão: discussão de casos clínicos e assuntos relacionados à especialidade com participação dos alunos e moderação do professor. Oferecem mais alternativas para debates do que as trocas de e-mails. As mensagens ficam armazenadas em um banco de dados que organiza as perguntas e respostas enviadas, facilitando o estudo e a visualização dos conteúdos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

BIBLIOGRAFIA (básica – 2 títulos):

Material didático próprio da disciplina – apostilas (disponível pela internet no endereço:

* TRATADO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORL. 1ª ed. São Paulo: Editora Roca; 2003, Vol. 4.

BIBLIOGRAFIA ( complementar):

ADAMS, George L., BOIES JR, Lawrence R., PAPARELLA, Michael M.

Otorrinolaringologia de Boles. 5 ed. Rio de Janeiro: INTERAMERICANA, 1979, 439 p.

HUNGRIA, Hélio. Otorrinolaringologia. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 489 p.

LARES, Chiossone Edgar; COZAR, Felipe Alvarez de. Otorrinolaringologia. 2 ed. Barcelona: EDITORIAL CIENTÍFICO MÉDICA, 883 p.

* LOPES FILHO, Otacilio, CAMPOS, Carlos Alberto H. de. Tratado de

Otorrinolaringologia. São Paulo: ROCA, 1994. 2 v.

* MINITI, Aroldo, BENTO, Ricardo Ferreira, BUTUGAN, Ossamu. Otorrinolaringologia – Clínica e Cirúrgica. São Paulo: ATHENEU, 1993. 357 p.

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008.

12. CONSIDERAÇÕES FINAIS:

O aluno deverá apresentar-se nas aulas práticas com seu avental.

Outros instrumentos necessários ao exame físico serão fornecidos pela disciplina.

As situações aqui não contempladas serão analisadas individualmente pelo regente da disciplina.